Prénom

Nom

Nationalité

Date de naissance

E-mail

Téléphone

Type de véhicule

N° d'homologation

1ère mise en circulation

N° de plaque

Prix à neuf

Leasing ?

Kilométrage annuel Entre 0 et 7'000Km Entre 7'000 et 10'000Km Entre 10'000 et 15'000Km Entre 15'000 et 20'000Km Plus de 20'000Km

Nom de votre assurance actuelle

Prime annuelle

Modalités de paiement En une fois En deux fois Autre

Date d'échéance

Détail de votre contrat :

Options		Franchise	Protection du bonus	Faute grave
	Responsabilité civile (RC)	CHF 0.- CHF 500.- CHF 1'000.- CHF 2'000.- CHF 3'000.-	Non Oui	Non Oui
	Casco partielle	CHF 0.- CHF 500.- CHF 1'000.- CHF 2'000.- CHF 3'000.-	Non Oui	Non Oui
	Casco complète	CHF 0.- CHF 500.- CHF 1'000.- CHF 2'000.- CHF 3'000.-	Non Oui	Non Oui
	Dommages parking

Options		Capital décès	Capital intégrité
	Assurance accident passagers	CHF	CHF

Avez-vous eu des accidents ces 5 dernières années ?